Introducción
Los trastornos del estado de ánimo están relacionados con perturbaciones patológicas de la afectividad. Incluyen todos aquellos trastornos cuya característica principal es una alteración del humor o del afecto, tanto si es en el sentido de la depresión como en el sentido de la manía. Esta alteración va acompañada de otros síntomas secundarios en el cambio de humor. Todos provocan una grave alteración del funcionamiento social y laboral de la persona que los presenta. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas. De esta cifra menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este número si concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés. Además, es previsible que en los próximos años, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares. La edad característica de aparición es a los 35 años, si bien el rango de edad en la aparición se sitúa entre los 18y los 44 años.
Definición
Hay que hablar de una alteración del humor o del afecto, que contiene síntomas tales como la tristeza patológica, decaimiento y pérdida del interés por el placer, sensación de malestar e irritabilidad, entre otros síntomas. Desde una perspectiva cognitiva Beck nos describe la triada cognitiva de la depresión, esto es:
Visión negativa sobre el mundo,
Sobre sí mismo,
Sobre el futuro.
Muchos casos de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica, aunque raras veces resulta fácil establecer su autonomía diagnóstica respecto de otras entidades psicopatológicas. Así, por ejemplo, la asociación entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. La depresión también puede concurrir con el abuso de alcohol u otros tóxicos, y con algunas enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas.
Si bien las causas de la depresión no son conocidas, diferentes factores podrían intervenir en su génesis, como determinados factores genéticos, vivencias de la infancia y adversidades psicosociales actuales (contexto social y aspectos de la personalidad).
También podrían jugar un papel importante como factores de riesgo en el desarrollo de una depresión, dificultades en las relaciones sociales, el género, el estatus socio-económico o disfunciones cognitivas, aunque lo más probable sea una interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales.
Diagnóstico
La depresión mayor es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. La base para distinguir estos cambios patológicos de cambios ordinarios, viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, la presencia de otros síntomas y el grado de deterioro funcional y social que lo acompaña.
El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) enmarca clásicamente la depresión en los trastornos del estado de ánimo e incluye los siguientes tipos:
- Trastorno depresivo mayor, episodio único.
- Trastorno depresivo mayor, recidivante.
- Trastorno distímico.
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo
- Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado
- Trastorno bipolar II
- Trastorno ciclotímico
Tratamiento
En este apartado expondremos el tratamiento tanto psicológico como los fármacos de elección en los diferentes trastornos del estado de ánimo, centrándonos en el trastorno depresivo mayor. Cuando tratamos un trastorno del estado del ánimo nuestro objetivo es aliviar al paciente, prevenir mayores daños, incluido el riesgo de suicidio y reestablecer la normalidad lo antes posible al paciente.
Tratamiento farmacológico.
La utilización de fármacos para los trastornos depresivos se generalizó a partir de los años 50 tras el descubrimiento de la imipramina y amitriptilina, los primeros eficaces. La amitriptilina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina aumentando su concentración sináptica y permanece como fármaco estándar en los estudios de comparación de ADT con otros fármacos. Más tarde aparecieron los ISRS, entre los que la fluoxetina fue el primero que se mostró eficaz y es el más utilizado hasta el momento. Los ISRS son una clase heterogénea de fármacos que producen una inhibición selectiva de la recaptación de serotonina, con una diferente potencia de los compuestos existentes. También existen diferencias en sus acciones farmacológicas secundarias, como el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina, la acción agonista de los receptores 2c de serotonina, la acción antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos, etc. En los últimos años han aparecido antidepresivos que actúan sobre la neurotransmisión adrenérgica y serotoninérgica, con características farmacológicas diversas.
Los ADT, como grupo, son tan eficaces como los ISRS en el tratamiento de la depresión mayor. Sin embargo, presentan peor tolerabilidad y mayor número de efectos adversos, que causa un abandono prematuro superior del tratamiento por parte de los pacientes en relación con los ISRS. En eficacia, existen algunas diferencias estadísticamente significativas entre los fármacos ISRS, si bien son clínicamente poco relevantes. Los perfiles de efectos adversos son similares entre los ISRS, aunque hay diferencias en efectos adversos concretos. El inicio de la mejoría empieza generalmente en la primera o segunda semana de tratamiento y la falta de respuesta a las 4-6 semanas se asocia con un 73-88% de probabilidad de que no inicien una respuesta en 8 semanas.
Recomendaciones:
Se recomiendan los ISRS como fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión mayor.
En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos adversos, deberá cambiarse por otro fármaco del mismo grupo.
A los pacientes que reciban tratamiento con cualquier antidepresivo tricíclico y no lo toleren se les deberá prescribir un ISRS.
Los ADT son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos fármacos de ese grupo o es alérgico a los mismos.
Los nuevos fármacos podrían utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guiándose por el perfil de sus efectos adversos.
Perfiles concretos de pacientes podrían aconsejar diferentes fármacos, guiándose más por los efectos adversos que por su eficacia.
La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda línea en pacientes con depresión mayor.
Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo, el profesional sanitario deberá informar adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, de los efectos secundarios frecuentes, infrecuentes y personalizados que pudieran surgir, tanto a corto como a largo plazo y especialmente de la duración del tratamiento.
Se recomienda informar especialmente del posible retraso del efecto terapéutico de los antidepresivos.
El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico antidepresivo debe ser estrecho, al menos en las 4 primeras semanas.
Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada y sean tratados con fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del tratamiento.
Todos los pacientes que presenten una depresión mayor grave y sean tratados ambulatoriamente con fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 8 días tras la instauración del tratamiento.
Tratamiento psicológico de la depresión.
Partiremos de un enfoque cognitivo-conductual (TCC). Desde el enfoque conductual se considera que los síntomas de la depresión se generan como resultado de un aprendizaje de conductas mal adaptados, por tanto, con técnicas conductuales logramos desaprender y aprender nuevas conductas adaptadas y eficaces. Desde un enfoque cognitivo se parte de las creencias, expectativas y sentimientos, que cuando son erróneos o distorsionados crean la sintomatología. La combinación de técnicas como la reestructuración cognitiva, exposición gradual, detención del pensamiento, habilidades emocionales o resolución de problemas suponen la esencia de la psicoterapia en los trastornos depresivos.
La terapia cognitiva fue desarrollada originalmente por Beck y formalizada a finales de los años 70 para ser aplicada en la depresión116 y ha resultado ser la modalidad de terapia psicológica estudiada con más frecuencia en la depresión. La intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión. El terapeuta adopta un estilo educativo y busca la colaboración del paciente, de manera que pueda aprender a reconocer sus patrones de pensamiento negativo y reevaluarlo. Este enfoque requiere que el paciente practique sus nuevas habilidades entre sesiones mediante tareas para casa y ensaye nuevas conductas. Se reconoce habitualmente que toda intervención de terapia cognitiva incluye más o menos técnicas conductuales; de ahí la denominación de terapia cognitivo-conductual.
Por otra parte, bajo la denominación de TCC existe una gama diferente de intervenciones que comparten la asunción teórica básica de que la mayor parte de la conducta humana es aprendida. Así, buscan implementar determinadas habilidades en las personas deprimidas como en la terapia de solución de problemas, el entrenamiento asertivo o en la terapia conductual de parejas. La activación conductual es uno de los ingredientes de la terapia cognitiva de Beck que enfatiza la relación entre actividad y el estado de ánimo y que ha sido objeto de renovada atención118. No obstante, estas otras intervenciones han sido evaluadas con menor intensidad que la terapia cognitiva de Beck y se reseñarán brevemente más adelante.
La TCC adopta un formato estructurado, es limitada en el tiempo y se basa en el modelo cognitivo-conductual de los trastornos afectivos. Ha sido evaluada en una diversidad de contextos (atención primaria, especializada, pacientes ingresados), comparada principalmente con tratamiento farmacológico y con diferentes muestras de pacientes. La duración más frecuente oscila entre 15-20 sesiones de 50 minutos y de frecuencia aproximadamente semanal, aunque también hay estudios que adoptan formatos más breves para casos menos graves (entre 6-8 sesiones) y se asume que la duración de la terapia puede prolongarse en caso de mayor gravedad o comorbilidad asociada.
NICE21 sintetiza las pruebas disponibles a partir de 30 ensayos referidos a pacientes cuya depresión oscila desde moderada a muy grave, con las siguientes conclusiones:
La TCC es tan efectiva como los fármacos antidepresivos en la reducción de los síntomas al final del tratamiento, si bien el efecto se mantiene durante un año tras finalizar la TCC, mientras que no siempre ocurre lo mismo con los antidepresivos. Esta terapia parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en pacientes con depresión grave o muy grave y sus beneficios se mantienen en mayor medida que la medicación antidepresiva.
Añadir terapia cognitivo-conductual a la medicación antidepresiva es más efectiva que el tratamiento con antidepresivos exclusivamente, en especial en aquellos pacientes con síntomas graves. En general, no hay indicios de que añadir antidepresivos a la terapia cognitivo-conductual sea útil, aunque no se han explorado efectos en síntomas específicos, como, por ejemplo, el sueño. Existe insuficiente información para evaluar los efectos del tratamiento combinado en las tasas de recaída.
Consejos a pacientes y familiares
Si piensas que puedes estar deprimido, solicita ayuda lo antes posible. No tienes por qué enfrentarte con la depresión tú solo. Puedes hacer alguna de estas cosas:
Hablar con alguien de tu confianza sobre tus sentimientos. Por ejemplo, alguien de tu familia, tu pareja, un amigo o cualquier otra persona que consideres.
Hablar con tu médico u otro profesional sanitario. De esta manera podrás recibir un diagnóstico adecuado, conocer las opciones de tratamiento y participar en la toma de decisiones respecto al mismo.
Si tienes pensamientos relacionados con hacerte daño es buena idea hablar con alguien de tu confianza que pueda estar contigo hasta que te sientas mejor. También puedes llamar al teléfono de emergencias (061, 112), buscar ayuda médica en el punto más cercano o solicitar apoyo telefónico específico para pacientes con ideas suicidas (consulta la sección de información adicional).
Contactar con un grupo de apoyo. Ciertas ONG y asociaciones disponen de este servicio de ayuda en algunas ciudades.
Aprender más cosas sobre la depresión, de manera que puedas entender mejor tus síntomas y su significado.
Si hablas con alguien y sientes que no te entiende, habla con alguien más.
También puede ser beneficioso que mejores tu salud general con actividad física diaria y una dieta saludable. Algunas formas de autoayuda se describen en las páginas siguientes.
Puede ser muy duro hacer algunos de estos cambios cuando estás deprimido, por lo que puedes recurrir a amigos y a la familia para que te apoyen.
No pienses que sólo es cuestión de endurecerte ni recurras al alcohol o a las drogas; esas cosas no ayudan.
La depresión leve puede mejorar por sí sola sin tratamiento o con asesoramiento sobre cómo afrontar los problemas. Resultan eficaces la autoayuda y las terapias psicológicas.
Técnicas de autoayuda
Planifica el día
Cuando uno experimenta sentimientos de tristeza o depresión, puede ser realmente difícil ponerse en marcha para hacer cualquier cosa. Sin embargo, cuanto más activo estés, mayor probabilidad habrá de que te sientas mejor.
Los siguientes consejos suelen resultar útiles:
Puedes hacer un listado con las actividades que te propones hacer cada día (con la ayuda de alguien si es necesario). Mantén ese listado a la vista. Al principio, no seas muy exigente contigo mismo. Es importante hacer una actividad gratificante al menos una vez al día.
Planifica hacer alguna actividad física cada día. Si incumples algún punto de tu plan, salta a la siguiente actividad. Si no te apetece hacer nada en absoluto, planifica realizar alguna actividad con otras personas. Comprueba cómo varía tu estado de ánimo en función de tus progresos y comparte este hecho con los demás.
Manejo del estrés
Si los problemas parecen asfixiarte, considera uno de cada vez. Disfruta con las pequeñas cosas, consigue tiempo para ti mismo. Aprende a reconocer cuando necesitas parar, todos tenemos un límite. No seas demasiado severo contigo mismo.
Actividad física
Aumenta tu actividad física y consigue aire fresco y luz natural cada día. Una rutina regular de ejercicio enérgico es ideal, pero cualquier actividad física es mejor que ninguna.
Es posible que una actividad dirigida en grupo pueda mejorar el cumplimiento de este objetivo más fácilmente. Si tienes dudas sobre el tipo de ejercicio físico más adecuado para ti, consulta con tu médico.
Problemas del sueño
Mantén una rutina en tus horarios de sueño. Realiza algo relajante antes de irte a dormir.
Evita las siestas o dormir durante el día; pueden agravar el problema. Evita o reduce los excitantes (café, bebidas energéticas o con cola, tabaco o alcohol, especialmente desde el atardecer). Si no puedes dormir, levántate y vete a otra habitación (puedes ver la televisión o leer) hasta que te sientas somnoliento. No te quedes en la cama preocupándote sobre tus dificultades para dormir. No te duermas en el sofá.
Evita el alcohol y otras drogas
El abuso de alcohol o el consumo de otras drogas pueden hacer que tu depresión empeore y generar otros problemas. Pide ayuda a tus amigos, familia o tu médico para disminuir el consumo o lograr la abstinencia. Si lo necesitas, existen dispositivos sanitarios especializados en el tratamiento de estos problemas.
Os dejo un enlace a un trabajo recopilatorio sobre efectos de las drogas en nuestro organismo
Fuente: Guías de Práctica Clínica para el manejo de la depresión mayor en el adulto. Ministerio de Sanidad -España.
Nota importante: Este portal ofrece información a profesionales (médicos y psicólogos fundamentalmente) sobre distintos procesos en psicología y psiquiatría. No pretende sustituir la intervención de un profesional, que conoce cada caso. Los consejos y orientaciones a pacientes y familiares son de orden genérico y así deben tomarse. Por último, las referencias a terapias, ya sean psicológicas o farmacológicas son de uso exclusivo por profesionales cualificados y autorizados. No se automedique.
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