Tratamiento en trastornos de conducta niños y adolescentes

RESUMEN.

 Trastorno de conducta es un término que engloba una respuesta hostil de desobediencia y de rebeldía ante las figuras de autoridad, la realización de tareas o simplemente la negación y la oposición como patrón estable en la interacción familiar y escolar fundamentalmente. Así, el trastorno negativista desafiante (TND) viene incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), que lo agrupa junto a los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, trastorno de conducta disocial (TD), trastorno explosivo intermitente (TEI) y trastorno antisocial de la personalidad (TAP). Históricamente, en el DSM-IV, ha venido en el epígrafe “Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador”.

En este tema hacemos una revisión desde el diagnóstico y características diferenciales con otras entidades clínicas, evaluamos las necesidades de los niños y niñas que cursan con este tipo de trastorno, para finalmente establecer unas pautas en forma de claves en las tres dimensiones que proponemos, basadas en el método del Prof. Russell Barkley, a las que se ha implementado una dimensión práctica con evaluación continua, que sirva de guía al niño en su desarrollo social fundamentalmente y a los padres para abordar con éxito las situaciones de conflicto que se generan con la convivencia diaria en el contexto familiar.

Palabras clave: [Trastorno de conducta, Trastorno Negativista Desafiante, Trastorno Oposicionista Desafiante, Hiperactividad, Déficit de Atención, TND, TOD, TD, Método Barkley, Intervención psicoeducativa]

CARACTERÍSTICAS DE LOS NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNOS DE CONDUCTA

Un número de casos significativo de los motivos de consulta de niños y adolescentes tienen que ver con problemas de conducta. Si bien no hay una teoría única de la etiología del trastorno, podría establecerse que hay diversos factores interrelacionados, pudiendo funcionar como variables que actúan como origen y como refuerzo de dicha conducta.

Lo cierto es que hay características del contexto que explican y mantienen esta respuesta, por ello la importancia de la evaluación e intervención en el contexto y con los actores del mismo. La prevalencia del TND oscila entre el 2 y el 16% de la población, siendo más frecuente en los niños que en las niñas en edades tempranas, aunque avanzando en edad se presentan proporciones más cercanas entre sexos.

Si nos centramos en el F91.3 Trastorno Negativista Desafiante [313.81] también se ha denominado trastorno oposicionista desafiante (TOD), observamos un patrón recurrente de comportamiento “negativista, desafiante, desobediente y hostil”. Esta conducta va dirigida a las figuras de autoridad, padres, profesores fundamentalmente, que se mantiene al menos durante 6 meses. En el DSM-IV se incluyen una serie de criterios de los que al menos deben cumplir 4 de los 8 siguientes comportamientos:

1. Accesos de cólera (a menudo se encoleriza e incurre en pataletas).
2. Discusiones con adultos (a menudo discute con adultos)
3. Desafiar activamente o negarse a cumplir las demandas o normas de los adultos (a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas)
4. Llevar a cabo deliberadamente actos que molestarán a otras personas (a menudo molesta deliberadamente a otras personas)
5. Acusar a otros de sus propios errores o problemas de comportamiento (a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento).
6. Ser quisquilloso o sentirse fácilmente molestado por otros (a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros)
7. Mostrarse iracundo y resentido (a menudo es colérico y resentido).
8. Ser rencoroso o vengativo (a menudo es rencoroso o vengativo)

La aparición de un comportamiento negativista en la adolescencia suele ser un signo de reafirmación de la identidad y se debe a un proceso de individualización normal, también es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo anterior como en la primera infancia.

Cualquier niño puede mostrarse iracundo en algún momento, puede mostrarse rencoroso por alguna razón o molestar a otras personas en alguna ocasión, más en el contexto de un enfado previo, por tener sueño, hambre o estar cansados, eso no supondría una etiqueta diagnóstica, más bien un patrón transitorio, salvo que fuese recurrente y con notable deterioro de la actividad social, académica o familiar. Suele ocurrir que esta conducta se da con adultos con los que el niño mantiene una relación de confianza y cercanía (padres, familiares, etc.) por lo que en la consulta a veces dicha conducta no es observable.

También es frecuente en niños con baja autoestima, inestabilidad emocional, baja tolerancia a la frustración y necesidad de refuerzo inmediato. Muchas veces esta conducta propicia un circulo que la refuerza entre padres e hijos poniendo de manifiesto también una conducta intolerante y hostil desde los padres hacia el niño. El estudio del ámbito familiar, los cuidadores del niño y la relación entre progenitores nos ayudarán a establecer el estilo de control parental ejercido sobre el niño que hay podido favorecer esas conductas.

Se da con mayor prevalencia en niños que en niñas, con inicio antes de los 8 años, que en ocasiones evoluciona hacia un trastorno disocial, siendo los síntomas similares en ambos sexos, salvo en los adolescentes varones donde se da mayor confrontación física que en las adolescentes. Podemos encontrar antecedentes familiares en padres/madres con trastorno del estado de ánimo, trastorno negativista, disocial o TDAH, familias desestructuradas, estilos de control parental excesivamente rígidos o conflictos conyugales.

Esta situación se está convirtiendo en una fuente de preocupación para las familias, la escuela y el entorno del niño en general. Suelen manifestarse cuando comienza la socialización, en esta etapa hay que adaptarse a normas y disciplina que no siempre son aceptadas por el niño, a veces simplemente no cumple las normas o lo hace de forma inadecuada porque no sabe o no puede. A partir de los 6-7 años el niño conserva aún parte de los rasgos de la etapa preoperatoria, donde prevalece una conducta egocéntrica, lo que le impide o dificulta a ponerse en el lugar del otro (empatía). Será a partir de la siguiente etapa, en la de las operaciones concretas, donde se va formando un pensamiento lógico y se va eliminando el egocentrismo.

Muchas veces este proceso se va modelando por referentes distintos, la escuela, los iguales, los padres, la familia extensa, etc. Es por esto por lo que algunas conductas de oposición tienen una función importante para el desarrollo y la formación de su identidad social y el manejo de habilidades sociales. Sin embargo, cuando la frecuencia y la intensidad de la expresión de sus emociones llega a ser una dificultad en las relaciones familiares o en su evolución escolar debemos establecer una guía que permita un modelado y adaptación del niño a una conducta que podría considerarse normal para su edad o grupo de referencia. De esta forma no solo mejoramos la calidad de las relaciones en el entorno familiar, además evitamos que se haga crónica dicha conducta y que sean rechazados por los iguales o figuras de autoridad, evitando el etiquetado, que muchas veces suele dificultad la normalización de su desarrollo.

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