Hablemos del TDAH

¿Qué es el TDAH?

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se caracteriza por presentar factores neuropsicológicos que favorecen que en el niño se den déficits en atención, una mayor impulsividad y alteraciones comportamentales por sobreactivación motora. Pese a existir estudios que afirman que el TDAH tiene una base genética en su desarrollo, no hay que olvidar que existen otros factores como los ambientales, perinatales y psicosociales que influyen en el desarrollo del mismo. Además de presentar dificultades en la atención, mayor impulsividad y alteraciones comportamentales, no son los únicos síntomas que muestran y padecen estos niños, pues están asociados a unas consecuencias, que se hacen evidentes cuando los familiares interactúan con ellos.

Desde finales del siglo XIX se ha venido denominando en términos como, “daño cerebral mínimo”, “disfunción cerebral mínima” o “reacción hipercinética de la infancia”. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), define el TDAH como un trastorno que consiste en dos dimensiones de síntomas: déficit de atención y un comportamiento hiperactivo-impulsivo. Este manual añade a su sistema de clasificación nueve síntomas más para realizar el diagnóstico, según la dimensión de síntomas que prevalezca en el niño. Por tanto, se puede dar: el subtipo predominantemente inatento, el subtipo hiperactivo-impulsivo y el combinado.

El TDAH es un trastorno en incremento, por lo que hay un gran número de investigaciones sobre el mismo, que facilitan conocer con mayor exactitud las alteraciones que se dan en el mismo. Así que, empezaremos por comentar las zonas cerebrales alteradas.
En estudios de resonancia magnética craneal, se observó un tamaño cerebral disminuido, es decir, un menor volumen estructural de la corteza prefrontal derecha, núcleo estriado, cerebelo, así como menor actividad y flujo sanguíneo, no obviando disminución en la noradrenalina y dopamina de regiones circundantes [4]. Igualmente, en otros estudios sobre técnicas de neuroimagen como el SPET (Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Único), se mostró distribución anormal del flujo sanguíneo, mientras que con el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) se observó menor consumo de glucosa en regiones frontales.

También en la resonancia magnética funcional, se demostró mediante pruebas de inhibición que regiones del hemisferio derecho se encontraban hipoactivadas (núcleo caudado y cingulado anterior) haciendo evidente que el TDAH puede deberse a una falta de maduración del lóbulo prefrontal así como de regiones subcorticales relacionadas.
Además de estos estudios, se observó  que distintos circuitos cerebrales y las áreas que circundan, como el circuito frontoestriadocereberal y el estriadotalamocortical, forman parte indispensable en la regulación sensoriomotora, cognitiva y emocional de la conducta, por tanto, implicado en el desarrollo y origen del TDAH.

Déficits funcionales del TDAH

Precisamente, estas aportaciones muestran la importancia de la base biológica en el origen y desarrollo del TDAH, por consiguiente, no debemos olvidar que estas alteraciones anatómicas implican déficits funcionales, y que intentaremos mostrar a continuación.

En primer lugar, se encuentran las funciones ejecutivas, definidas como aquellas funciones encargadas de la organización, planificación y razonamiento, pero cuya implicación fundamental se centra en relacionar y organizar todo tipo de actividades cognitivas a las que se enfrenta una persona, en nuestro caso, un niño. Justamente, estas funciones están asociadas al desarrollo madurativo de la corteza prefrontal, concretamente, la planificación se asocia al área rostrolateral anterior.

También encontramos los procesos inhibitorios –capacidad para inhibir estímulos no importantes para la realización de una tarea- dentro de estas funciones, localizados en la región ventrolateral derecha de la corteza prefrontal. No obstante, la flexibilidad cognitiva –capacidad para cambiar la acción o pensamiento- se localiza en el giro cingulado
izquierdo y en las áreas dorsolaterales izquierdas. Además, tenemos la fluidez verbal –lenguaje- y la fluidez de diseño, localizadas en la corteza prefrontal izquierda y derecha, respectivamente.

Otra función importante en el TDAH, es la atención. Se trata de una capacidad que nos permite centrarnos en un determinado estímulo relevante para realizar cualquier tarea, o procesamiento posterior necesario para cualquier acción. Pero como toda función, tiene una
localización concreta. En este caso, la atención dirigida a estímulos externos parece encontrarse en el córtex cingulado anterior, y la atención sostenida parece estar localizada en el lóbulo parietal.

Haciendo referencia a la memoria, se verían implicadas regiones corticales y subcorticales. En concreto, la memoria de trabajo o aquella que usamos al mismo tiempo que realizamos una tarea determinada, parece localizarse en el córtex prefrontal. Sin embargo, si especificamos las funciones, el llamado ejecutivo central –sistema que controla la atención y coordina a los demás subsistemas- actuaría bajo las órdenes de la corteza prefrontal; el bucle fonológico –almacena temporalmente información verbal para su posterior uso- se le relaciona con regiones temporoparietales izquierdas; y por último, la agenda visoespacial –almacena temporalmente información no verbal- se la relaciona con regiones parieto-occipitales derechas. Precisamente, en estudios recientes se mostró un déficit de memoria relacionado con el funcionamiento ejecutivo del niño.

Características de los niños y niñas con TDAH

Los niños con TDAH, se caracterizan por presentar  una expresión lingüística particular. Su expresión es directa, con un estilo propio, inmaduro, con uso inadecuado de palabras (expresiones malsonantes) y reducido vocabulario, obviando aprendizajes previos sobre la forma de usar el lenguaje y cambiando de opinión según su conveniencia. Su propio tono de voz suele ser inadecuado, demasiado elevado en sus conversaciones; cambian el orden lógico de las oraciones y realizan discursos ambiguos; cometen varias veces el mismo error y ahorran palabras en el discurso resultando incoherentes. Por lo que su propio lenguaje es un factor importante que les impide relacionarse con los demás adecuadamente.
Además del lenguaje, estos niños muestran dificultades emocionales, parece ser por un mal funcionamiento de la amígdala. Asimismo, existen estudios en animales que proponen como causante del TDAH, un factor o causa emocional, basado en la Hipótesis Emocional.
Esta hipótesis expone que las vías neuronales que conectan el núcleo accumbens con regiones frontales y orbitofrontales y que, reciben señales de la amígdala, dan significado emocional a los estímulos que percibe el niño. Precisamente, estas alteraciones son las que dificultan las relaciones y el desarrollo adecuado de estos niños.

Bases biológicas del TDAH

Una vez expuestas las principales funciones afectadas en los niños con TDAH, a continuación se comentan los datos que avalan la base biológica del trastorno:

– Las familias con TDAH son más propensas a tener niños con TDAH que las familias que no tienen antecedentes.
– En estudios de neuroimagen y neurofisiológicos se evidencian anormalidades cerebrales.
– Alteraciones en la función ejecutiva son características principales de la evidencia clínica y del comportamiento de estos niños.
Asimismo, el haber indicado las funciones más destacables, que se encuentran afectadas en estos niños con TDAH, hace más fácil el comentar los problemas que acarrean tales disfunciones.

Precisamente, los problemas que se hacen más evidentes desde un principio en estos niños, son los problemas de comportamiento. Puesto que el principal motivo de consulta suelen ser los problemas comportamentales en el ámbito escolar y familiar, De la Osa-Langreo y cols., han realizado investigaciones que demuestran que estos niños son propensos a tener un mayor nivel de estrés cuando acuden a la escuela, más cansancio y sueño, e incremento del número de disputas en clase así como baja autoconfianza o autoestima. También suelen quejarse con frecuencia, gritar, dejar todas las tareas para último momento y frustrarse ante el hecho de tener que hacerlas, sean o no difíciles de realizar. Además, se muestran descuidados en el cuidado de su persona: vestimenta, higiene, respeto hacia su cuerpo y sexualidad. No obstante, no es el único problema que presentan.

También reflejan problemas cognitivos, que obstaculizarían más aún su progreso como niño “normal”. Desde esta perspectiva, existen modelos explicativos que intentarían esclarecer estas dificultades. Uno de ellos es el Modelo Atencional de Douglas. Defiende que el estilo de comportamiento que presentan estos niños da lugar a déficits en tres áreas: en el desarrollo de esquemas y estrategias –dificultades para resolver problemas- déficit en la propia motivación por pobre rendimiento –expectativa de fracaso y pobre capacidad- y dificultades megacognitivas –déficits para planificar y controlar la propia acción. Sin embargo, este modelo solo prioriza los problemas de atención e impulsividad, cuando los tres tipos de TDAH, tienen características similares.

No obstante, Martín y cols., proponen que también presentan dificultades para relacionarse con otros niños y con el medio al que están expuestos, sobre todo los niños con TDAH que presentan el subtipo hiperactivo/impulsivo.

Además, existen estudios suficientes para demostrar que estos niños muestran déficits interpersonales y baja competencia social a pesar de su interés en ser aceptados. Pero, si nos adentramos más en los tipos de dificultades que presentan, podríamos identificar dos
principalmente: conductas molestas (antisociales, agresivas y desorganizadas) y tipo o características de personalidad (egoísta, mal compañero, etc.). Asimismo, estas dificultades se presentan también en el trato con las demás personas, sean profesores o padres, no sólo con los demás niños. Aún así, no todos los datos ni todas las investigaciones son similares en cuanto a sus conclusiones. Por un lado, se ha visto que los niños con TDAH sobreestiman sus competencias (académica, social y física) y esas autopercepciones suelen ser más inexactas respecto a la realidad, en las áreas más afectadas. Sin embargo, en otros estudios, estos niños se sienten diferentes a los demás y se ven peor en las áreas más comprometidas, anteriormente expuestas. No obstante, sí existe acuerdo respecto al área de la actividad física.

Déficits sociales

Para finalizar con las dificultades en el área social, haremos un breve resumen de los déficits  más evidentes de los niños con TDAH, en este ámbito:

– No escuchan a su interlocutor
– No enmiendan los errores
– No saben distinguir lo relevante de lo irrelevante
– Interrumpen conversaciones
– Pretenden imponerse mediante el grito o el insulto
– Expresan sus sentimientos de manera inadecuada
– No saben aprovechar las oportunidades que se les presentan

Un último ámbito a mencionar, es el de las emociones. Estos niños no adquieren habilidades adecuadas para relacionarse con los demás, pero puede ser debido a las dificultades que presentan en reconocer las expresiones faciales de las demás personas. Esto significa, que su problema radica en percibir la emoción, es decir, en procesar adecuadamente las pistas no verbales que se dan en el intercambio entre un niño y otro. Esto demuestra que aunque se plantee el tratamiento farmacológico, estos niños seguirán presentando dificultades a nivel emocional e interpersonal, pues el fármaco se encarga de reducir las conductas disruptivas, no de favorecer una mejor percepción de las emociones externas.

Precisamente, se muestra en diversos estudios que estos niños tienen dificultades para reconocer y comprender la información de tipo afectivo, y que esa dificultad se centra en todo el proceso de competencia emocional y sus componentes: reconocimiento, regulación y expresión de emociones. Asimismo, Brown afirma que los niños con TDAH muestran baja tolerancia a la frustración y dificultad crónica para regular su estado emocional, por tanto, reaccionan de manera inadecuada ante cualquier situación.

Síntomas típicos del TDAH

Para finalizar este apartado, y como cierre al objetivo principal de esta revisión, vamos a comentar los síntomas patognomónicos que presentan los niños con TDAH, para facilitar a padres y profesores, su detección rápida así como una visión más amplia de los signos principales en este trastorno:

1. Déficit en la adquisición de habilidades motoras, coordinación, control del movimiento (fino y/o grueso) y movimientos excesivos.
2. Déficit en atención, por tanto, problemas en la realización de tareas cotidianas, sean agradables o no para el niño.
3. Déficit para automotivarse, dificultando la realización de tareas encomendadas.
4. Problemas en su comportamiento, que afecta la relación con las demás personas de su entorno familiar o escolar.
5. Problemas para comprender las emociones ajenas y las propias, dificultando la empatía así como su adaptación a situaciones que impliquen emociones.
6. Problemas de memoria –aprendizajes- y, en las habilidades para planificar o razonar ante cualquier situación, sea en tareas escolares cotidianas.

Para concluir, el TDAH es ampliamente conocido entre la población general así como entre los profesionales educativos y sanitarios. Ello es debido a la llamativa presentación de uno de sus síntomas, la hiperactividad. Pero no es el único síntoma a identificar. Podemos dividir los síntomas en las siguientes dimensiones:

Cognitivos
– Son niños con déficit en atención, lo que les obstaculiza su vida diaria.
– Y por último, tienen problemas de memoria y para planificar o razonar, afectando estos déficits a sus aprendizajes diarios.

Motores
– Presentan alteraciones motoras, ya sea en la coordinación o por exceso de movimiento.
– Son niños con problemas comportamentales, afectando a otras áreas.

Afectivos
– No entienden sus emociones ni las ajenas, dando lugar a problemas en sus relaciones.
– Tienen problemas en la capacidad para motivarse.

Relacionales
– No entienden sus emociones ni las ajenas, dando lugar a problemas en sus relaciones.

El hecho de establecer una serie de síntomas para identificar a los niños con TDAH, se hace con el fin de facilitar el diagnóstico de estos niños, así como su posterior tratamiento.

Este artículo forma parte del estudio realizado como trabajo fin de Master en Neuropsicología Infantil, en 2011, Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).

G.M. Pulido Gallardo*, R. Sotillo Hidalgo**  (2011)

Autoría: (*) Licenciada en Psicología por la Universidad de Málaga. Adscrita al departamento de Neuropsicología del Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).

Dirección: (**) Doctor por la Universidad de Granada. Licenciado en Psicología. Licenciado en Pedagogía por la Universidad de Sevilla. Unidad de Investigación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. (Consejería de Salud).